Fertilità e desiderio di maternità

 

Bruni Saetti, Maternità, 1974

Un argomento delicato e complesso su cui è difficile prendere posizioni stabilite, ma che merita di essere affrontato perché vi sono alcune possibilità per particolari gruppi di donne  giovani.

E’ noto che le donne giovani che si ammalano di tumore al seno sono in lieve aumento. Circa il 25% si ammala al di sotto dei 50 anni e di queste il 10% al di sotto dei 40 anni. Inoltre le possibilità di cura e di guarigione sono maggiori rispetto al passato e quindi sono sempre di più le donne ‘sopravvissute’ alla malattia.

Poiché per motivi relazionali e lavorativi aumentano anche le donne che rimandano le gravidanze, per alcune di loro la malattia si manifesta proprio quando avevano programmato una situazione familiare stabile e con figli. Per altre si accentua il rimpianto di non averle voluto/potuto avute in precedenza o se ne manifesta la necessità per non pregiudicare una relazione coniugale nuova o tardiva.

In generale di fronte alla malattia oncologica i medici hanno sempre dimostrato una scarsa attenzione nei confronti della conservazione della fertilità. Eppure in alcuni casi a prognosi favorevole i preconcetti non sono sufficientemente comprovati dalla situazione clinica e parlare di gravidanza e di allattamento contribuisce alla cultura della salute o perlomeno della regolarità. Scrive Karl Popper:  Le persone hanno un bisogno estremo di regolarità che le induce talvolta a sperimentare regolarità anche dove non ce ne sono, che le fa aderire dogmaticamente alle loro aspettative, che le rende infelici e può portarle alla disperazione ed al limite della follia se certe regolarità assunte vengono a cadere. Possiamo anche aggiungere che il ruolo genitoriale arricchisce e viene arricchito per la maggiore resistenza agli stress della vita quotidiana e comunque anche solo prendere in considerazione la possibilità di una fertilità ha effetti favorevoli anche se poi non viene realizzata.

Per affrontare il problema della fertilità occorrono sensibilità, giudizio clinico ma anche tempistica perché alcune possibilità di intervento (come la conservazione degli ovociti) debbono essere avviate prima della chirurgia o subito dopo la chirurgia e prima dei trattamenti chemioterapici.

La gravidanza influenza la prognosi? Vari studi hanno confermato che la gravidanza non influenza la prognosi delle donne operate al seno. E’ stata persino osservata una lieve riduzione delle recidive, ma questo dato non è statisticamente comprovato in quanto le pazienti vengono comunque selezionate.

La chemioterapia è teratogena? Finora gli studi condotti sono giunti alla conclusione che la chemioterapia non è teratogena e questo dovrebbe tranquillizzare le donne che rimangono casualmente gravide dopo un trattamento chemioterapico.

La chemioterapia induce sempre amenorrea ? Questa avviene in relazione al tipo di farmaco utilizzato. Il trattamento con una minore percentuale di amenorrea è quello con adriamicina e ciclofosfamide per 4 cicli. In base a questa informazione l’oncologo potrebbe decidere di adottare questo regime terapeutico nelle donne giovani che manifestano il desiderio di una successiva gravidanza.

Quando tempo dopo il trattamento chemioterapico potrebbe essere iniziata una gravidanza ? Dipende dallo stadio della malattia. Generalmente dopo due anni nei casi più favorevoli (e mai prima di 6-8 mesi) e dopo tre anni nei casi a rischio intermedio.

Quali donne potrebbero avere una gravidanza? Quelle con neoplasia della mammella non avanzata e senza carattere genetico. Ovviamente anche alcune donne con neoplasie di altri organi con sopravvivenza ai 5 anni superiore dell’80%  come i linfomi di Hodgkin, alcuni non-Hodgkin, tiroide, rene…

Quali tecniche potrebbero essere adottate per preservare la fertilità? In Italia non è consentita la crioconservazione degli embrioni. Generalmente viene utilizzata la crioconservazione degli ovociti maturi raccolti al 14 giorno del ciclo o su ciclo spontaneo (raramente) sotto stimolazione ovarica con FSH e HCG. In alcuni casi viene realizzata una crioconservazione del tessuto ovarico rimosso e successivamente reimpiantato.

Come interpretare l’amenorrea o i disturbi mestruali secondari alla chemioterapia? 

Fa parte della complessità delle problematiche. La chemioterapia inibisce la maturazione degli ovociti e riduce le riserve ovariche, ma amenorrea non sempre significa infertilità. Al tempo stesso anche la presenza di mestruazioni non sempre indica fertilità ed anche i dosaggi ormonali sono insufficienti per stabilire il grado di fertilità che deve essere indagato mediante ecografia o, meglio, laparoscopia. Da aggiungere anche che una parte dei casi di infertilità dovuta ai trattamenti può essere associata ad alti livelli di stress. In realtà sono proprio le difficoltà tecniche (e i costi elevati) a scoraggiare circa la metà delle candidate.

Una donna che partorisce può allattare? Dopo gravidanza riesce ad allattare circa un terzo delle donne. Il latte di una sola mammella è sufficiente e comunque anche il seno operato può allattare (anche se una eventuale radioterapia ne riduce la funzione) senza pericoli per la madre e neanche per il bambino.

A quale medico bisogna rivolgersi per affrontare il problema della gravidanza? In realtà dovrebbe essere il medico, oncologo o chirurgo, che per primo prende in cura la donna, quando si tratta di una giovane, a sollevare il problema affrontando la infertilità come un potenziale effetto collaterale delle terapie. Quelle che manifestano il desiderio di una successiva gravidanza devono essere indirizzate ad un ginecologo della riproduzione (ve ne sono in tutte le città), il più presto possibile affinché possano essere utilizzate le tecniche più efficaci, considerando che per età della donna e durata dei trattamenti le riserve ovariche si riducono nel tempo.