Hideki Fuji, Nude, 2000c
In passato le donne che avevano paura di avere un tumore al seno temevano soprattutto di dover subire una mastectomia. Anzi la possibilità di una mastectomia le allontanava dal medico, come scrive in una autobiografia del 1932 Geoffrey Keynes, uno dei più eccellenti radioterapisti del secolo scorso, con una affermazione in parte attuale anche al giorno d’oggi: Molte donne tardano a recarsi dal proprio medico fuori di sé dalla paura di quello che il trattamento chirurgico rappresenterà per loro; se esse riuscissero a comprendere che la mastectomia è un intervento che appartiene al passato, risponderebbero più presto ai nostri consigli.
Al giorno d’oggi la maggior parte delle donne che hanno la stessa paura della malattia, sanno che l’intervento è per lo più conservativo e di scarso rilievo, mentre invece temono soprattutto di dover fare una chemioterapia che nell’immaginario collettivo appare sempre come devastante e insostenibile. La chemioterapia è l’incubo dei giorni nostri.
In effetti non è facile stabilire i criteri secondo cui programmare dopo l’intervento chirurgico, un trattamento precauzionale, o adiuvante, ed è anche rischioso dare indicazioni generiche che sembrerebbero valide per tutti i soggetti.
Se volessimo provare a formulare una versione semplificata dei criteri seguiti dalla maggior parte degli oncologi, dovremmo partire dal fatto che vi sono due principali aspetti da considerare contemporaneamente: quello locale e quello generale (o sistemico)
TRATTAMENTI LOCALI (E INDIPENDENTI DALLE CURE GENERALI). Consistono soprattutto nella radioterapia , che dovrebbero effettuare in tutte le donne che hanno avuto un intervento conservativo (quadrantectomia, tumorectomia), per il semplice fatto di aver conservato del tessuto ghiandolare. Trattandosi di un trattamento locale, e quindi non necessario se si effettua una mastectomia, è fortemente consigliato (tranne in casi particolari) come completamento del trattamento chirurgico. Vale la pena di ribadire che la radioterapia è indipendente dal fatto che possano essere consigliati anche trattamenti di tipo generale.
TRATTAMENTI GENERALI. Partono comunque dal principio che la malattia, per quanto favorevole e chirurgicamente guarita, è comunque una malattia con possibili ripercussioni generali, di grado variamente prevedibile ma che solo eccezionalmente sono pari a rischio zero.
Quali sono i criteri con cui si stabilisce di fare la chemioterapia o la terapia ormonale o entrambe? Sono dei criteri numerici, ossia basati su dati quantitativi e quindi, una volta stabiliti i valori accettabili (come fossero degli esami ematochimici), apparentemente inoppugnabili. In realtà questi valori sono circa una decina e tutti di diverso significato così da determinare possibili ribaltamenti del bilancio favorevole o sfavorevole. Infatti, quando uno solo dei fattori è in contrasto con tutti gli altri del suo stesso gruppo, finisce con mettere in discussione il risultato conclusivo.
Proviamo a stabilire una successione ragionata di passaggi per stabilire il trattamento generale.
Primo passaggio: solo in pochi casi, in cui tutti i criteri sono largamente favorevoli, non è necessario effettuare alcun trattamento.
Secondo passaggio: nei casi in cui è indicato un trattamento adiuvante (quasi tutti) è preferibile effettuare come prima scelta la terapia ormonale.
Per prescrivere una terapia ormonale bisogna che i recettori ormonali siano positivi e non vi siano altri fattori sfavorevoli, per esempio il volume o il grado o l’indice di proliferazione cellulare.
Terzo passaggio: nel precedente ultimo caso (malattia sensibile agli ormoni ma con altri fattori sfavorevoli) può essere indicata la chemioterapia come attacco seguita dalla ormonoterapia come mantenimento.
Quarto passaggio: se la malattia non è sensibile alla terapia ormonale è giocoforza prescrivere una chemioterapia oppure… niente. Anche questa è una scelta possibile, come scrive Paul Savy (1940): L’astensione dalla terapia, reale o simulata, è una terapia come un’altra, che possiede le sue proprie indicazioni, e la cui attuazione richiede spesso un’arte più sofisticata di quella dei farmaci, una strategia ben regolata che è automaticamente scatenata dall’affermazione della diagnosi.
Le indicazioni alla chemioterapia, per quanto questa possa avere ripercussioni pesanti sulla qualità della vita, sia pure temporaneamente, dovrebbero rientrare in una cultura generale di miglioramento della salute. Si potrebbe affermare che se la chemioterapia venisse considerata una cura normale che fanno tutti o quasi, le donne ne avrebbero meno paura anche perché non la collegherebbero ad un concetto di maggiore gravità della malattia.
In ogni caso la chemioterapia non sempre significa che la malattia sia più grave ma solo che è meno sensibile agli ormoni.